摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為改善我國農(nóng)村醫(yī)療狀況的一種理性制度安排,與我國國情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng),特別在為農(nóng)村居民提供醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了重要作用, 但是在試點和推行過程中存在的問題是不容忽視的,特別是在建立穩(wěn)定而低成本的長效資金籌措模式方面,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資難仍是制約其可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸。因此,完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式是具有十分重要作用。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在為農(nóng)村居民提供醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了重要作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點的地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)狀況有所改善,農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到一定緩解,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)條件也大為改善,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量更是有所提高。

　　但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點和推行過程中存在著一些制約因素,特別是籌資難是制約其可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸。這個問題也已經(jīng)引起黨和國家的重視,中共十七大報告進(jìn)一步明確表示“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。就無法奪取全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)。

　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式存在困境

　　由政府所主導(dǎo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然明確提出實行政府資助、集體扶持、農(nóng)民個人繳費相結(jié)合的資金籌集模式,但由于在籌資比例、資金來源、籌資方法方面仍然存在著較多難題,在制度的實際操作中,他們都各自存在著自己的困境。

　　1. 農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度積極性不高

　　農(nóng)民作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求方,在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中起著十分重要的作用。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在2003年在試點的過程中,實行的是農(nóng)民自愿參加原則,但是在推行的過程中,卻引發(fā)了“逆向選擇”現(xiàn)象。預(yù)期成本和收益是農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要因素。

　　2. 地方政府資金籌集機制運行困難

　　作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的主導(dǎo)方——政府來說,其在實施這項制度的時候也存在著資金困難的問題。自從實施稅費改革之后,在地方財政上實行“分稅制”政策,使本級衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入一般由本級政府財政負(fù)擔(dān),這項財政改革使得中央政府對各級地方政府的衛(wèi)生服務(wù)財政轉(zhuǎn)移支付和投資嚴(yán)重減弱,并且中央、省、市財政在常規(guī)經(jīng)費中只負(fù)責(zé)本級直屬衛(wèi)生機構(gòu)的投入,而對于財政收入較少的縣、鄉(xiāng)級地方政府來說,則成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支出主體,特別是在一些貧困地區(qū)的縣政府財政而言,根本無力承擔(dān)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所需的資金補助。

　　3. 集體資金籌集機制存在問題

　　隨著20世紀(jì)世紀(jì)80年代鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)崛起,許多地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)得到增強,在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地方已經(jīng)具備集體扶持合作醫(yī)療的財力和物力,這客觀上為集體支持合作醫(yī)療奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。但是,對于一些經(jīng)濟(jì)較為貧困的中西部地區(qū),特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)較為薄弱的地區(qū),新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險所需要的資金對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體來說是一個沉重的負(fù)擔(dān),甚至在許多地區(qū),由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重薄弱,根本無力支撐新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度發(fā)展,導(dǎo)致此項惠民政策流于形式,得不到很好落實。

　　二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式存在困境原因分析

　　我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點和實施的過程中存在的困境,是由多種原因所造成的,但是其主要原因在于籌資成本過高和籌資定位不合理。

　　1. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資成本過高

　　雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施自愿參加的原則,但各級地方政府為了提高本地的參合率,于是想盡了各種辦法說服農(nóng)民參合,有些地方組織宣傳隊對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行宣傳,對農(nóng)民進(jìn)行挨家挨戶的說服教育,投入了巨大的人力和物力,甚至成立了專門的管理機構(gòu),把人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算,這無形之中增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施成本。

　　2. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資定位不合理

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的以大病統(tǒng)籌為主固然重要,但也不可避免的帶來過高的起付線,對于大多數(shù)農(nóng)民而言,患大病的可能性較小,而一些輕病和小病卻得不到補償,農(nóng)民看病大部分還是自費醫(yī)療。

　　正是由于忽視了基本的醫(yī)療保健保障,使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去對農(nóng)民的吸引力,也引發(fā)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施的過程中,總體籌資水平過低和醫(yī)療費用偏高的矛盾顯現(xiàn),進(jìn)一步導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定了較高的封頂線,而只能實現(xiàn)較低的補償水平,此項制度對于農(nóng)民的吸引力更加下降。

　　三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式困境的對策建議

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的籌資模式在籌資主體責(zé)任分擔(dān)、籌資結(jié)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面存在明顯差異。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,必須在維持現(xiàn)有籌資現(xiàn)狀基本不變的前提下,積極拓展籌資渠道,實現(xiàn)籌資模式的多元化和制度化。

　　1. 積極拓展籌資渠道

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金來源除了政府補助與農(nóng)民繳費以及集體籌資,其籌資渠道還應(yīng)該包括社會捐贈等其他渠道,并且隨著國家經(jīng)濟(jì)實力的增強和有關(guān)政策的引導(dǎo),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資渠道還可以進(jìn)一步拓寬,以此更好地緩解籌資壓力[3]。

　　2. 加大政府財政投入

　　在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行的過程中,要確保各級財政的資金及時到位,并明確規(guī)定各級財政承擔(dān)比例,作為正式制度沿襲下來,嚴(yán)格按制度履行各級政府的財政責(zé)任。同時各級財政部門也應(yīng)按照公共財政的要求,積極調(diào)整衛(wèi)生部門的結(jié)構(gòu),在政府預(yù)算中安排專項新型農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金,并保證政府財政投入增長速度不低于政府預(yù)算性支出的增長幅度,同時也要逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn),把農(nóng)村醫(yī)療基金落實到位。

　　3. 優(yōu)化籌資比例

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資比例上可以參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度來進(jìn)行。由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)長期存在,城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生等方面的待遇有明顯的差別,但是,在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的時候不宜再出現(xiàn)新的城鄉(xiāng)差別。在城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險中,職工個人繳納個人工資基數(shù)的2%,而單位繳納工人工資總額的6%到9%之間。因此在確定農(nóng)民和政府出資比例時也應(yīng)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度比例來進(jìn)行,并在此基礎(chǔ)上,政府應(yīng)該加大對中西部地區(qū)農(nóng)民的補助力度。

　　4. 加強對資金使用監(jiān)督

　　要提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資監(jiān)管的有效性,首先,要明確監(jiān)管主體責(zé)任,要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長效機制,就必須加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金監(jiān)管,并明確監(jiān)管主體的監(jiān)管責(zé)任;其次,要明確監(jiān)管內(nèi)容?；I資監(jiān)管包括資金的籌集、基金分配、基金的使用以及資金管理等方面內(nèi)容,要著重監(jiān)管基金在使用分配環(huán)節(jié)即補償被保險人因疾病而發(fā)生的實際醫(yī)療補償費,為抵抗意外風(fēng)險而設(shè)立的專門風(fēng)險儲備金,維持保險機構(gòu)組織開展業(yè)務(wù)所必須的管理費用三個部分。最后,要嚴(yán)格監(jiān)管機制,政府要按照“專戶儲存,封閉運行,雙向公示,雙層稽核,財政檢查,多層監(jiān)督,年度審計,違者嚴(yán)處”的基本原則,建立和健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收繳、管理、使用制度。

　　四、總結(jié)

　　總之,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的實施是一項系統(tǒng)工程,為了完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,必須發(fā)揮政府、集體和農(nóng)民的參合積極性,拓寬籌資渠道,并建立相應(yīng)的規(guī)章制度對此進(jìn)行資金監(jiān)管。

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