隨著市場經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)院會計也出現(xiàn)了新問題：原有的公費醫(yī)療和勞保體系不復(fù)存在；初步建立了新的醫(yī)療社會保障體系且覆蓋面逐漸擴大；沒有享受醫(yī)保的人群隨著生活水平的提高，個人就醫(yī)也迅速增長；農(nóng)村醫(yī)保全面啟動；公立醫(yī)院承擔(dān)指令性醫(yī)療大量增加：突發(fā)事件如交通肇事、安全事故；刑事案件造成傷亡；大面積爆發(fā)流行傳染性疾病如SARS、手足口病等；援助醫(yī)療隊；對口扶貧等。隨著市場經(jīng)濟的進一步發(fā)展，一方面醫(yī)院的經(jīng)營方式呈現(xiàn)多樣化的特點，另一方面醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境出現(xiàn)更多的不確定性。欠費逃費、結(jié)算的滯后和扣減、補償?shù)牟煌暾?，使得醫(yī)院的收入不能實現(xiàn)。醫(yī)院財務(wù)制度中那些相對注重經(jīng)濟業(yè)務(wù)的形式的收入確認原則，已顯示出不適應(yīng)性，甚至某些經(jīng)濟現(xiàn)象沒有得到反映。收入確認規(guī)范的不合理和欠缺，導(dǎo)致會計實務(wù)中收入確認的不規(guī)范、不完整。為適應(yīng)市場經(jīng)濟形勢和經(jīng)營環(huán)境的重大變化、醫(yī)院經(jīng)營狀況的改變，制定合理規(guī)范的收入會計準(zhǔn)則，已成為迫在眉睫的重大課題。

　　第一，收入確認——權(quán)責(zé)發(fā)生制的修正。

　　現(xiàn)行醫(yī)院財務(wù)制度對收入定義為：“醫(yī)院收入是指醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。醫(yī)院收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收人、其他收入”。事業(yè)單位會計準(zhǔn)則規(guī)定醫(yī)院會計根據(jù)配比原則、采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，醫(yī)療機構(gòu)為病人提供的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)完成時應(yīng)確認收入。按照這樣的確認規(guī)范，欠費逃費病人欠交醫(yī)療費；醫(yī)保病人被管理部門扣減的醫(yī)療費；醫(yī)院墊付的醫(yī)療費用；不能及時收回的醫(yī)療費用；不能確定能否收回，甚至很可能不能收回的醫(yī)療費用，都應(yīng)該確認為收入，是不盡合理的。對明確不能實現(xiàn)現(xiàn)金流入，成本得不到補償?shù)氖马棧撛鍪杖?、借記資產(chǎn)，使醫(yī)院的賬面收入和資產(chǎn)及凈資產(chǎn)大大增加，從而提供了錯誤的會計信息，有可能導(dǎo)致報表使用者形成錯誤的判斷，做出錯誤的決策。這樣的會計處理，不能實現(xiàn)反映客觀現(xiàn)實的職能。應(yīng)參照企業(yè)會計制度改革的成果，引人實質(zhì)重于形式原則，充實謹慎性原則。

　　第二，實質(zhì)重于形式。

　　企業(yè)會計制度改革中，針對會計信息質(zhì)量不高，會計要素確認計量缺乏可靠性，市場經(jīng)濟必然產(chǎn)生的經(jīng)濟事項未能充分反映，會計要素的確認和計量不能真正反映會計信息質(zhì)量特征的基本要求，新的會計規(guī)范增加了實質(zhì)重于形式原則這一一般性會計原則。實質(zhì)重于形式原則是指企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照交易或事項的經(jīng)濟實質(zhì)進行會計核算，而不應(yīng)當(dāng)僅僅按照它們的法律形式作為會計核算的依據(jù)。“實質(zhì)”是指交易或事項的經(jīng)濟實質(zhì)，即會計核算對象所表現(xiàn)出來的交易或事項的經(jīng)濟現(xiàn)實內(nèi)容，也就是最終加工出來的會計信息的性質(zhì)；“形式”是指交易或事項的外在形式，既指法律形式，又指法律形式之外的其他外在形式。該原則是在形式與實質(zhì)不統(tǒng)一時，偏重于實質(zhì)進行修正的一種規(guī)范要求。實質(zhì)重于形式原則和謹慎性原則、重要性原則一樣，作為體現(xiàn)會計修正性慣例要求的原則，是對客觀性原則、權(quán)責(zé)發(fā)生制原則和配比原則的補充和修正。遵循該原則，體現(xiàn)了對經(jīng)濟實質(zhì)的尊重，能夠保證會計信息與經(jīng)濟事實相符。這一原則的推出，發(fā)展和完善了我國的會計理論，指導(dǎo)了會計實務(wù)：

　　一是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟現(xiàn)象越來越復(fù)雜，其表現(xiàn)形式也日趨多樣化，原有的會計制度已難滿足指導(dǎo)會計實踐、保證會計信息質(zhì)量的客觀要求；

　　二是現(xiàn)行的會計理論與實務(wù)往往偏重于可靠性，重形式而輕實質(zhì)，導(dǎo)致會計信息真實性的下降；三是實質(zhì)重于形式原則是一項重要的國際會計慣例，其引入順應(yīng)了國際上會計計量的改革潮流，將有利于我國會計與國際接軌，進一步夯實我國的會計計量基礎(chǔ)；

　　三是在舊的計劃經(jīng)濟體制下，會計制度是財政經(jīng)濟管理的一個調(diào)控工具，會計制度缺乏應(yīng)有的獨立性、規(guī)范性和科學(xué)性，不能真實反映企業(yè)的經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況。

　　第三，醫(yī)院收入要素的確認。

　　會計確認是將一個經(jīng)濟事項或交易正式作為會計要素予以認可的一種會計行為，它是一項交易或事項進入會計系統(tǒng)的首要環(huán)節(jié)。具體到收入，其確認是指將某個項目要素記賬，并在利潤表上反映。根據(jù)收入要素確認的一般原則，某個項目作為收入加以確認，必須符合兩項基本條件，即與收入項目有關(guān)的經(jīng)濟利益能夠流入企業(yè)，以及收入能夠可靠地計量。醫(yī)院的各項收入，其確認首先要符合基本的確認條件，即相關(guān)的經(jīng)濟利益能夠流入醫(yī)院，以及收入能夠可靠地加以計量。其次，由于收入必須與費用進行配比，因而醫(yī)院收入的確認應(yīng)符合為獲得收入所發(fā)生的成本能夠可靠地計量這項條件。另外，醫(yī)療服務(wù)是否完成對收入的確認也有重要的影響。比照企業(yè)會計收入準(zhǔn)則，銷售商品收入的確認條件，還包括企業(yè)已將商品所有權(quán)上的主要風(fēng)險和報酬轉(zhuǎn)移給了買方。有些情況下，企業(yè)已經(jīng)將所有權(quán)憑證或?qū)嵨锝桓?，但商品所有?quán)上的主要風(fēng)險和報酬并沒有完全轉(zhuǎn)移給買方，銷貨企業(yè)則不能確認收入，該項收入應(yīng)遞延到已滿足買方要求并且買方承諾付款時予以確認。按照以上的確認條件，目前醫(yī)院收入中的很多內(nèi)容，是不能加以確認的。醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，在檢查、化驗、診斷、處方、人住、手術(shù)、治療、護理等完成的同時，開出記賬憑證即視為收入的實現(xiàn)，并登記為收入。而將款項的收付，作為另外的程序來完成，即使收不到款，也不影響將其記錄為收入。根據(jù)新的收入確認條件，將經(jīng)濟利益不能流入醫(yī)院的事項不再確認為收入，使醫(yī)院的收入要素真正體現(xiàn)其質(zhì)量特性，剔除收入中的水分，避免形式的陷阱，使會計信息更接近經(jīng)濟事實。從而提高了會計信息質(zhì)量，真實反映了醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)狀況。

　　第四，實質(zhì)重于形式原則的局限性。

　　實質(zhì)重于形式原則的主觀性容易被操縱和濫用，不能實現(xiàn)的收入如何確定，在什么時點確認，欠費收回如何將收入轉(zhuǎn)回。承擔(dān)指令性醫(yī)療任務(wù)收到上級補助或財政補助，特別是非指定項目的補助，如何將對應(yīng)的收入轉(zhuǎn)回，都有一定的不確定性，留下了會計判斷和操縱的空間。這就要求明確原則的實施細則，細化確認條件，減少不確定性。同時要加強監(jiān)管，提高造假成本。另一方面，對會計人員的素質(zhì)提出了更高的要求。應(yīng)該有計劃、有針對性地對會計人員進行繼續(xù)教育，提高會計人員素質(zhì)，適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展、與國際慣例接軌的更高要求。面對新的形勢和問題，收入確認規(guī)范的不合理和欠缺，導(dǎo)致會計實務(wù)中收入確認的不規(guī)范、不真實。為適應(yīng)市場經(jīng)濟形勢和經(jīng)營環(huán)境的重大變化、醫(yī)院經(jīng)營狀況的改變，以及會計規(guī)范本身的完善和提高，醫(yī)院會計應(yīng)制定合理規(guī)范的收入會計準(zhǔn)則，積極貫徹國際通行的穩(wěn)健會計政策，對那些不符合會計要素定義、不符合會計要素確認和計量的內(nèi)容進行全面徹底的修改，從會計規(guī)范的角度，提高會計信息質(zhì)量，真實反映醫(yī)院的經(jīng)營成果和財務(wù)狀況，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。