摘要：隨著醫(yī)院經(jīng)濟改革的進一步深入,醫(yī)院財務(wù)都在實行成本管理,推行成本核算,其在醫(yī)院經(jīng)濟管理中占有舉足輕重的地位,核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。本文主要針對市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀、方法、措施等進行了初探。

　　近年來,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化,醫(yī)療競爭環(huán)境日趨激烈,醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。占我國絕大部分的非營利性醫(yī)療機構(gòu)雖有部分財政撥款,但已遠遠彌補不了實際的資金需求。為了生存與發(fā)展,真正實現(xiàn)“走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路,使人民享受質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo),各級醫(yī)院只有充分運用科學(xué)的管理理論和方法提高競爭力,才能在市場競爭中立于不敗之地。成本核算作為企業(yè)經(jīng)濟管理的一種有效手段,如何成功地運用在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中,是醫(yī)院管理者面臨的重要任務(wù)和研究課題。

　　1. 醫(yī)院成本核算存在的現(xiàn)狀

　　加強醫(yī)院成本管理,實行成本核算,就是為了“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”。成本核算中存在的難點:①政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾;②科室更多追求經(jīng)濟效益與醫(yī)院兼顧社會效益的矛盾;③現(xiàn)實中存在的非營利性醫(yī)院的人事制度改革與成本核算不配套引發(fā)的問題;④當(dāng)前指標(biāo)核算的有限水平無法應(yīng)對成本核算中科室提出的更高要求;⑤制定科學(xué)的消耗定額的現(xiàn)實要求與實際操作的困難。

　　導(dǎo)致這種狀況的原因主要有三個方面:(1)醫(yī)院管理層對成本管理的作用認識不夠,成本意識不強,也從一個側(cè)面反映了醫(yī)院整體管理水平不高;(2)單純講求經(jīng)濟效益,將成本核算引入歧途;(3)我國尚未建立高層次的醫(yī)院成本會計制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算體系。

　　2. 成本核算前的基礎(chǔ)工作

　　2.1 廣泛宣傳,提高職工對成本核算工作的認識。通過召開中層領(lǐng)導(dǎo)會、職工代表大會等形式,向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義,讓職工認識到醫(yī)院實行成本核算的最終目的是有效地利用現(xiàn)有的有限的人力、物力、財力等衛(wèi)生資源,并進行合理配置,充分發(fā)揮其效益,降低成本,減輕患者及國家的負擔(dān),同時也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。

　　2.2 做好基礎(chǔ)工作,確保成本核算工作順利開展

　　2.2.1 人員培訓(xùn)。在提高職工認識的基礎(chǔ)上,分部門、分科室舉辦了成本核算知識講座,所有科室的主任、護士長及部門負責(zé)人均參加了講座。同時,對核算管理人員進行了全面培訓(xùn),使其對成本核算的制度及核算方法都了如指掌。

　　2.2.2 清產(chǎn)核資。對各核算單位的固定資產(chǎn)進行全面清查。包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認和資產(chǎn)核實等4個方面的內(nèi)容。

　　2.2.3 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核對登記。對各核算單位占用的房屋面積重新測量登記。為各核算單位安裝水表、電表、中心供氧流量表等計量設(shè)施,做好水、電、氧氣等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的記錄。

　　2.2.4確保后勤服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。將清潔、保安、洗衣等后勤工作推向社會,醫(yī)院可與物業(yè)服務(wù)公司簽定合約,物業(yè)服務(wù)公司提供后勤保障,醫(yī)院對后勤工作的完成情況,按照合同要求進行監(jiān)督和質(zhì)控。

　　2.2.5 建立并健全相關(guān)制度 建立健全醫(yī)院物資、材料的計量、收發(fā)、領(lǐng)退和盤點制度及招標(biāo)采購制度,固定資產(chǎn)管理制度、科室成本核算制度等一系列相關(guān)制度。

　　3. 醫(yī)院成本核算的方法

　　主要運用科學(xué)的方法進行成本歸集,全面了解各科室的投入與產(chǎn)出,便于比較、分析、考核各科室與各部門的經(jīng)濟收益和社會效益。(1)要明確科室收入歸屬項目以及科室與科室之間的檢查項目收入的分成原則。(2)確立科室費用消耗成本的分?jǐn)偙壤脑瓌t。(3)確立科室分配管理費用的方法和比例。(4)形成科室核算的計算公式:科室收支盈虧=科室直接業(yè)務(wù)收入十科室間橫向分配收入—(業(yè)務(wù)支出十折舊費+借貸款利息展出分成十管理費用分配額)。(5)科室收支盈虧額將成為科室效益工資核發(fā)的主要依據(jù)。方法如下:

　　全成本核算法即讓全員積極參與創(chuàng)收,降低成本,節(jié)約成本,所有的支出都參照企業(yè)準(zhǔn)則及制度執(zhí)行并準(zhǔn)確進行核算,具體方法如下:

　　嚴(yán)格降低各項成本并進行歸集如人員支出、差旅費、水電費、辦公費、勞務(wù)費、電話通訊費、招待費等均可按實際發(fā)生的原則確認;固定資產(chǎn)折舊可采用年限平均法(也稱直線法)、工作量法、加速折舊法如雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法;存貨購進可采用先進先出法、后進先出法、加權(quán)平均法、移動平均法、個別法等;材料銷售可采用一次攤銷、五五攤銷、分次攤銷、平均攤銷等;大修理、廣告費、租賃費、宣傳費、培訓(xùn)費、利息等均可采取預(yù)提和待攤費;其他應(yīng)收款、應(yīng)收賬款等均可按余額百分比法、賬齡分析法、賒銷百分比法和個別認定法計提壞賬準(zhǔn)備等。

　　通過成本核算后再進行分析探討,充分調(diào)動全員的積極性、主動性、創(chuàng)造性,確保優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù),既有利于單位增收,又有利于被服務(wù)者的實惠。

　　目標(biāo)成本管理法即以收定支,并勵行節(jié)約,并事后進行考核和審核。具體方法如下:

　　首先根據(jù)預(yù)算確定收入。收入標(biāo)準(zhǔn)不得超過國家相關(guān)部門的最高指導(dǎo)價。

　　其次對所有的支出項目分為直接成本和間接成本,直接成本直接計入成本中去,間接成本通過分配。支出項目金額不得超過最高限額,否則超出由自已解決。

　　再次對收支進行決算,進行總結(jié)分析,哪些是做得好的,哪些是還需要改進的,只有不斷的總結(jié)分析,才能不斷的降低成本,提高質(zhì)量及效率。

　　最后是考核目標(biāo)的完成情況和審核其執(zhí)行情況必要時可借處外部力量。目標(biāo)的考核是促使按目標(biāo)執(zhí)行并最大節(jié)約,審核的主要目的是促進成本的精益求精。

　　4. 完善醫(yī)院成本核算的措施

　　4.1確立成本核算理念。現(xiàn)代成本核算管理體系的主要內(nèi)容包括七個環(huán)節(jié),即:符合實際的成本預(yù)測、科學(xué)合理的成本決策、積極先進的成本計劃、全面實施的成本控制、及時準(zhǔn)確的成本核算、全面客觀的成本分析、嚴(yán)格公平的成本考核。這七方面內(nèi)容各有基本特點,同時又相互聯(lián)系,相輔相成。同時人的因素是決定一個醫(yī)院成本高低的關(guān)鍵。“以人為本”的成本管理,要以職工創(chuàng)造性和積極性的發(fā)揮程度為主要對象,即以人作為成本管理的中心和出發(fā)點,充分調(diào)動廣大職工管理和控制成本的創(chuàng)造性、積極性,從而達到降低和控制成本,提高效益的目的。

　　4.2健全成本核算的組織管理體系。醫(yī)院要充分重視成本核算的作用,編制統(tǒng)一的組織機構(gòu),將醫(yī)院經(jīng)濟管理辦公室和財務(wù)科合并成立規(guī)劃財務(wù)處,實行院級統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一管理,改變了過去財務(wù)科和經(jīng)濟管理辦公室之間自成體系,只是數(shù)據(jù)之間的提供和合作的關(guān)系,妥善解決成本核算和成本控制的運行機制問題。各醫(yī)療、藥劑部門密切配合,制定有關(guān)成本控制制度、相關(guān)政策和措施,主動想辦法解決工作中出現(xiàn)的問題。行政、后勤部門與時俱進,明確成本控制的目的、意義和作用,增強成本控制意識,自覺培養(yǎng)節(jié)約、堵漏、降耗的良好習(xí)慣。這樣,就形成了以各部門為經(jīng)濟責(zé)任中心的管理、規(guī)范、高效、統(tǒng)一的成本控制管理體系。

　　4.3健全醫(yī)院成本核算制度醫(yī)院成本核算制度要以醫(yī)院財務(wù)會計制度及國家有關(guān)規(guī)章制度為依據(jù),體現(xiàn)社會主義市場經(jīng)濟的要求,適應(yīng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)性質(zhì)和經(jīng)濟特點及醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理的具體要求,同其他有關(guān)業(yè)務(wù)制度、財務(wù)會計制度等規(guī)章制度相協(xié)調(diào),在深入調(diào)查研究,廣泛發(fā)動群眾,認真總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上加以制定。具體包括成本預(yù)測和決策制度、成本定額、計劃、預(yù)算制度、成本控制制度、成本核算制度、成本報表制度、成本分析制度、成本考核制度、醫(yī)院內(nèi)部價格制度和結(jié)算制度、其他有關(guān)成本的規(guī)定。醫(yī)院成本制度一經(jīng)制定,要認真地組織貫徹執(zhí)行。

　　4.4實行“三級醫(yī)生負責(zé)制”的內(nèi)部管理模式隨著醫(yī)療改革的進一步市場化,醫(yī)院結(jié)合自身實際,實行“以病人選擇醫(yī)生,三級醫(yī)生負責(zé)制”的內(nèi)部管理模式,完善了原有獎金分配方式,將競爭機制引入到醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)。摸索出一條以三級醫(yī)生負責(zé)制的醫(yī)療體系為成本考核對象,實行自我約束、自我激勵的醫(yī)院內(nèi)部管理體系。即將醫(yī)生的知識價值和行醫(yī)規(guī)范讓廣大就醫(yī)患者得以認同和接受,從而以此為標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)院醫(yī)療工作的社會價值。在獎金分配上向臨床一線傾斜,向知識型、技術(shù)型、風(fēng)險型傾斜,向貢獻大的方面傾斜。優(yōu)化了醫(yī)院的人員配置,使各科室的人員配置、科技含量得以進一步整合。充分體現(xiàn)以“按勞取酬、績效掛鉤,多勞多得、獎勤罰懶”的內(nèi)部分配原則。使醫(yī)院的獎金分配方案更加合理、科學(xué)。

　　4.5提高成本核算人員素質(zhì)。建立一支思想品德好,專業(yè)技術(shù)高的成本核算專職隊伍,是搞好醫(yī)院成本核算工作的前提和基礎(chǔ)。因此,要選拔好成本核算專職人員,對其加強政治素質(zhì)的培養(yǎng),并狠抓業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高?？梢蚤_展“補缺、更新、擴展知識”為主題的培訓(xùn),采取在職學(xué)習(xí)、外出培訓(xùn)、進修參觀、邀請專家學(xué)者講課、召開工作報告會及研討會等辦法,對高、中、初職人員和新參加工作的人員分別進行培訓(xùn)。同時加強人才的交流和引進,不斷改善人才結(jié)構(gòu),加快醫(yī)院經(jīng)濟管理人才隊伍的建設(shè)步伐,提高醫(yī)院的衛(wèi)生經(jīng)濟管理水平。

　　此外,醫(yī)院全面成本核算要注重與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合。在核算過程中,既考慮了成本效益指標(biāo),又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺次增長率以及勞動紀(jì)律、病人評價等綜合因素,充分調(diào)動起全院職工的積極性和創(chuàng)造性。

　　總之,醫(yī)院成本管理是一項綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程,成本核算是市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵。搞好成本核算有利于促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和運行成本的降低,從而實現(xiàn)了職工凝聚力和醫(yī)院的競爭力,從而實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。

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