醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與廣大人民群眾的切身利益密切相關。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務價格和醫(yī)療機構經營機制越來越引起公眾的廣泛關注，成為全社會的一個熱點問題。針對上述情況，我們近年來將審計力量投入到對廈門市屬醫(yī)院和其他醫(yī)療機構的財務收支情況以及任期經濟責任審計，把“摸清家底、揭露問題、規(guī)范收支和促進發(fā)展”作為審計目標，把財務收支的真實性、完整性，以及在醫(yī)療服務費和價格標準的執(zhí)行情況，藥品采購和價格政策作為審計重點。僅2004-2005年兩年間，我們先后審計了9家醫(yī)療機構單位。通過審計，暴露了醫(yī)療機構長期存在的財務管理不規(guī)范、內部控制制度薄弱、財經法規(guī)意識不強等問題，引起醫(yī)療衛(wèi)生機構本身和上級主管部門的高度重視，并已經進行了積極整改，收到了較好的成效。

　　一、存在的主要問題

　　1、財務收支不真實、會計核算不規(guī)范。經統計，有6家單位存在轉移收入和收入核算不真實的情況。如虛列支出、違規(guī)發(fā)放補貼、 其他擅自擴大開支、賬務處理不規(guī)范；有的醫(yī)療機構取得房屋租金等經營性收入，缺乏納稅意識，未及時繳納稅款。

　　2、違規(guī)采購設備。各家醫(yī)院為提高醫(yī)療水平，改善硬件條件，每年都要購入大量資金用于購置或租賃醫(yī)療設備，通過對10萬元以上的設備采購情況進行審計，發(fā)現有三家醫(yī)院共28項設備未經政府招標采購，而是自行采購；有個別醫(yī)院未經招標自行租賃醫(yī)療設備等。

　　3、固定資產管理不規(guī)范，賬實不符現象普遍存在。隨著各家醫(yī)療機構規(guī)模的不斷擴大，固定資產數量也在不斷增加，但在固定資產管理方面普遍存在漏洞，如其中某家醫(yī)院未將已出售給職工、賬面價值810萬元的185套住房，進行賬務核銷，導致賬實不符。有的醫(yī)院長期未對固定資產進行盤點，造成賬實不符800多萬元。

　　4、醫(yī)療欠費數額較大，往來款項長期未清理。隨著我市人口特別是外來人口的增加以及群眾醫(yī)療保健意識的增強，各醫(yī)院每年的門急診人次和住院量不斷上升，每年發(fā)生的醫(yī)療欠費也呈現不斷增加的趨勢。2004年，4家綜合性醫(yī)院醫(yī)療欠費總計1.4億元，另有3家醫(yī)院的往來款項長期未清理，其中1家醫(yī)院掛賬三年以上的應收款項達600多萬元。對醫(yī)療欠費未能采取有效措施和對資金往來的疏于管理，在一定程度上影響了醫(yī)院正常資金的運轉和業(yè)務發(fā)展。

　　二、主要原因的初步分析

　　1、法制意識不強，管理觀念淡薄。醫(yī)院作為一個特殊業(yè)務部門，其法人代表一般都是由醫(yī)學專家擔任，他們在醫(yī)學領域里卓有成就，從而被推上領導者的職位，然而卻缺乏應有的經濟管理能力，表現為重業(yè)務、輕管理，財經法制意識不強，管理觀念淡薄。普遍對財務工作不夠重視，以為財務工作僅是一般內部事務，無關大局，只要把醫(yī)療業(yè)務水平搞上去，把病人治好，效益就上來，其他都是次要。造成醫(yī)院財務管理較薄弱，財務人員力量不足。領導本身對相關的財經法規(guī)不學習、不熟悉、不了解，哪些能做，哪些不能做搞不清楚，依法理財觀念差；有的領導超越權限隨意決定本應由財政部門管理的事項，擅自制定與法律、法規(guī)相背離的單位內部政策，缺乏依法辦事、民主決策的意識，對一些重大事項，未經集體研究決定，缺乏充分討論，導致出現各種違紀違規(guī)的行為。

　　2、 內控制度不健全。

　　從審計情況看，違法違規(guī)行為比較嚴重的單位直接原因是財務制度不健全，內控制度比較薄弱，內部監(jiān)督機制不力，沒有建立健全年度預算、經費審批、實物驗收、資產管理等制度，致使無章可循、有章不循的問題屢屢出現。有的不認真執(zhí)行會計制度，賬目混亂，往來款項長期不清理；有的倉庫管理員、經辦人和倉庫記賬員一人兼，不相容職務沒有分離；大多數單位重錢輕物，對大宗辦公用品，辦公設施等固定資產沒有建立賬卡登記制度，沒有定期清查核對，因而普遍存在賬實不相符現象。醫(yī)院每年消耗的耗材和藥品數額都很大，但抽查發(fā)現各科室領用耗材和藥品卻疏于管理，未設專人負責，未設登記簿登記，內控存在漏洞，缺乏有效的內部監(jiān)督和制約機制。

　　3、部分財務人員素質低，財務監(jiān)督不力。主觀上并無故意，但由于管理知識的盲區(qū)造成了客觀上的失誤。財會工作是專業(yè)性很強的工作，是部門（單位）的“管家”，它不但要求財會人員業(yè)務能力強，財經法規(guī)熟悉，政治素質也要過硬。有的單位領導認為衛(wèi)生事業(yè)單位的財會工作是比較簡單的工作，稍微懂點財務知識的人就可以做，普遍不太重視財務人員的專業(yè)配備，會計基礎工作差，賬目不清、不全，賬實不符；個別財會人員缺乏職業(yè)道德，出自迎合領導的心理或其他原因，沒有發(fā)揮會計的監(jiān)督作用。

　　4、經濟利益的驅使。醫(yī)院作為獨立核算的經濟實體，為維持日常醫(yī)療活動、職工福利待遇、基礎設施建設和重點學科研究等工作，需要投入大量資金。目前醫(yī)院的收入主要包括財政補貼、醫(yī)療服務收費、藥品差價收入三部分，財政補貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務收費較低，收不抵支，勞務虧損。雖然近年醫(yī)院的收入對比以前年度已有較大幅度的增長，但擁有的資金量總是有限的，醫(yī)院的發(fā)展遇到經費支出的困難，增加業(yè)務量作為增加醫(yī)院收入的最直接方法，醫(yī)院為此制定一系列激勵獎懲措施，將醫(yī)院的業(yè)務量直接與經濟效益掛鉤，有的甚至將藥品回收收入同科室收入掛鉤，造成一方面違規(guī)發(fā)放補貼，擴大支出范圍；另一方面醫(yī)院過分依賴藥品銷售和高新設備來補償日常業(yè)務支出，容易出現“以藥補醫(yī)”和“過度治療”等現象，讓百姓不滿，從而加深醫(yī)院和患者之間的矛盾。

　　三、加強財務管理，提升醫(yī)療機構的理財能力

　　隨著我市醫(yī)療機構迅速發(fā)展，據有關數據表明我市近三年來，僅市屬公立醫(yī)院總收入就以每年10%以上的速度增長，2005年總收入規(guī)模達13億元，有的大醫(yī)院年收入達4-5億元，總資產也達到5億多元。因此，正視發(fā)展中的問題，努力提升醫(yī)療機構的理財能力已是迫在眉睫的大事。筆者認為，其主要對策有以下幾點：

　　1、加快財政、財務改革步伐，治標與治本相結合。醫(yī)療服務行業(yè)是經濟社會發(fā)展的一個窗口，關系到廣大百姓的切身利益，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又相對滯后，新的矛盾不斷產生，如醫(yī)院本身單一的公有成份，依附與政府的“養(yǎng)人”體制、貪“大”求“全”的發(fā)展模式以及醫(yī)藥不分、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊機制等，隨著經濟的發(fā)展，這些制度、政策也要隨之改革。針對醫(yī)療機構存在的問題，筆者認為治標與治本應相結合，標本兼治，首先應加快財政、財務改革步伐，對醫(yī)療衛(wèi)生系統的業(yè)務項目，應區(qū)分經營性與公益性，屬于經營性的，要“斷奶”，實行市場化的運作，屬于公益性質的，需要財政“養(yǎng)起來”，給予扶持。積極落實醫(yī)療機構的醫(yī)療勞務補償與財政補償機制，調整醫(yī)院的經濟補償結構，創(chuàng)造實行“醫(yī)藥分離”的條件。不斷完善和改進醫(yī)療費結算辦法，調動醫(yī)療機構自我管理的積極性，使其逐步形成既保證服務質量、又控制費用的自我約束機制，降低醫(yī)院成本支出和個人費用負擔。

　　2、加強對財務工作的領導，充實懂經濟會管理的人才進入領導班子。財務工作是經濟管理工作的重要基礎，強化財務管理，嚴格會計核算，對于加強和改善醫(yī)療秩序，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境，是十分重要的。醫(yī)院應重視和加強對本單位財務工作的領導，要把財務工作列入議事日程，定期檢查，配備和充實懂管理、會財務的干部進入領導班子，完善對財務工作的監(jiān)督機制，提升醫(yī)療機構的理財能力。

　　3、增強法制觀念，執(zhí)行好各項財經法規(guī)。為規(guī)范和加強對醫(yī)療機構的管理工作，首先應增強醫(yī)療機構管理人員的法制觀念和財務管理理念意識。特別是醫(yī)院領導，要算好“政治賬”和“經濟賬”的關系，處理好醫(yī)院的前途和個人利益關系。單位領導和財務人員要通過認真學習有關法律法規(guī)，強化財經法規(guī)意識，增強依法理財的觀念，走出對政策認識的誤區(qū)，全面履行經濟管理的職責，加強對單位國有資產的管理，管好用好各項財政資金。對各項經濟活動堅持做到事前有預算，有審批，事后有審核，有決算；嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的開支范圍和開支標準，糾正各類提成，嚴禁將醫(yī)療收入與個人利益掛鉤，不能擅自制定標準發(fā)放獎金補貼；進一步加強政府采購資金的管理，自覺執(zhí)行政府采購、工程招投標的各項管理規(guī)定，提高財政資金的使用效益。

　　4、 建立健全內部控制制度。醫(yī)院的目標同企業(yè)一樣，無非是生存、獲利和發(fā)展，這些目標除了要求醫(yī)院財務管理方法科學、合理外，各項內控制度的建立健全和完善對于幫助管理者實現管理目標則具有現實意義。如實行預算控制制度，建立包括預算編制、執(zhí)行和預算考核等系列完善的預算管理體系，統籌合理安排資金，加強預算管理，提高資金的使用效率。建立內部審計制度，定期開展內部管理審計，審計范圍可涉及醫(yī)院財務收支情況、物質采購的管理、各項醫(yī)療收費的監(jiān)督，參與醫(yī)院基建、維修的招標、議標及經濟合同的簽訂，從可行性、合法性、效益性進行事前論證、事中監(jiān)督和事后評價工作；甚至對新藥的引進也可實施內部審計監(jiān)督，為單位領導提供可靠、真實、準確的信息，有效發(fā)揮內部審計的預警作用。

　　（作者單位：廈門市審計局）