為適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，醫(yī)院建立有效的會(huì)計(jì)組織體系，運(yùn)用科學(xué)的管理會(huì)計(jì)方法，對醫(yī)院運(yùn)營實(shí)施全過程、全方位的核算，是優(yōu)質(zhì)高效低耗管理的有效途徑和方法，也是改革完善醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的需要。通過運(yùn)行管理會(huì)計(jì)組織機(jī)制和實(shí)施管理會(huì)計(jì)方法，將傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作擴(kuò)大到具有規(guī)劃、預(yù)測、組織、控制和評價(jià)考核等職能，是醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)順利進(jìn)行的必然要求。 

    一、醫(yī)院運(yùn)營中應(yīng)用管理會(huì)計(jì)開展全過程、全方位核算的做法 

    如何用比較低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，顯然，有效掌握營運(yùn)成本是關(guān)鍵。我院自1999年7月起，開始運(yùn)用管理會(huì)計(jì)開展全過程、全方位核算。我們的做法是: 

    第一，組織成本管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院為了加強(qiáng)成本管理，提高經(jīng)濟(jì)效益，設(shè)立了由院長主持，包括院辦、人事科、醫(yī)教科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息統(tǒng)計(jì)科等職能部門、科室核算網(wǎng)絡(luò)組成的“成本核算控制中心”，負(fù)責(zé)實(shí)施管理會(huì)計(jì)工作。在落實(shí)責(zé)任制的基礎(chǔ)上采用常設(shè)機(jī)構(gòu)專人組織協(xié)調(diào)和定期集中研究決策的管理模式。 
    第二，建立分級核算體系。根據(jù)管理會(huì)計(jì)基本原理及醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn)，成本實(shí)行分級核算、分級控制，建立院科二級核算體系。一級成本核算即醫(yī)院總成本核算，以醫(yī)院為核算單位，由財(cái)務(wù)科核算醫(yī)療業(yè)務(wù)的收支，實(shí)施對外報(bào)告;二級成本核算即科室分成本核算，由成本核算控制中心按職能分工負(fù)責(zé)做好一定時(shí)期的科室成本的歸集和計(jì)算，并實(shí)施對內(nèi)報(bào)告。 

    我們將全院按醫(yī)療、藥品、行政、后勤四大部分劃分成37個(gè)成本中心，以作為成本、收入?yún)R集的二級核算單位；并按收入、成本發(fā)生的區(qū)域及歸屬進(jìn)一步劃分80余個(gè)科室內(nèi)部各部門作為成本核算及成本控制的基礎(chǔ)?？剖壹翱剖蚁聦俨块T劃分后統(tǒng)一采用計(jì)算機(jī)分級代碼表示發(fā)生的收入與成本，由基層逐級向上匯總作出信息處理。 

    第三，劃分成本核算類型。為了確切地了解醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)本身所耗用的成本并確定合理的費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t，我們根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)將成本中心劃分為收益中心和非收益中心兩類，以實(shí)施全方位核算。 

    收益中心:即有直接收入來源的診療部門。這些部門除歸集本身產(chǎn)生的費(fèi)用外，還要反映沒有直接收入來源的部門分?jǐn)偨o本成本中心的服務(wù)費(fèi)用。 

    非收益中心:即為收益中心提供服務(wù)的部門。其產(chǎn)生的費(fèi)用需按照提供服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，合理地分?jǐn)偨o有直接收入來源的診療部門。 

    第四，開展全過程成本核算。各成本核算中心，負(fù)責(zé)本中心全過程的成本歸集與成本核算。成本核算內(nèi)容，按支出科目和成本項(xiàng)目分別成本要素劃分為直接成本與間接成本兩類。直接成本按各中心業(yè)務(wù)對象直接歸集;間接成本按確定成本分?jǐn)偟牟块T和步驟進(jìn)行合理分?jǐn)偂?nbsp;

    第五，實(shí)行縱橫成本控制。為了規(guī)劃和控制各科室的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的實(shí)際，把全部成本劃分為變動(dòng)成本和固定成本兩大類。通過醫(yī)療收費(fèi)、業(yè)務(wù)量和醫(yī)療成本三項(xiàng)因素相互作用的結(jié)果，運(yùn)用收支平衡點(diǎn)法來確定醫(yī)院收支平衡時(shí)的業(yè)務(wù)數(shù)量，預(yù)測在一定業(yè)務(wù)量時(shí)所能獲得的盈余以及計(jì)算要達(dá)到一定目標(biāo)盈余時(shí)所需的業(yè)務(wù)數(shù)量。院成本核算控制中心通過預(yù)測和分析，編制科室年度業(yè)務(wù)量、收入和消耗量目標(biāo)預(yù)算，并落實(shí)到各科室，實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用的縱向控制，用作考核評價(jià)科室工作業(yè)績和效益分配的重要依據(jù)。各成本控制中，還把成本費(fèi)用管理的責(zé)任及其有關(guān)指標(biāo)分別落實(shí)到各職能部下，實(shí)行成本費(fèi)用的橫向控制。 

    第六，堅(jiān)持定期成本分析。院成本核算控制中心運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的專門技術(shù)和方法，把醫(yī)院合理組織收入、控制成本支出的情況，進(jìn)行全方位、全過程核算并編制損益表及比較分析表。這些定期作出的對內(nèi)報(bào)告，就如同每個(gè)月交給了科室一本二級核算明細(xì)帳，更明晰地反映了醫(yī)院各部門在醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)性經(jīng)濟(jì)面貌，給醫(yī)院管理者和科室部門的管理人員提供了更為真實(shí)、可靠的會(huì)計(jì)信息。院成本核算控制中心運(yùn)用對內(nèi)報(bào)告的會(huì)計(jì)報(bào)表進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院提出改進(jìn)意見和措施，并作為修訂未來規(guī)劃的參考；科室取得科室月?lián)p益表后通過自身業(yè)務(wù)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況作出分析比較，以便及時(shí)制定相應(yīng)對策加以修正。醫(yī)院和科室運(yùn)用這些會(huì)計(jì)信息定期或不定期地進(jìn)行總結(jié)或有針對性地進(jìn)行專題分析，大大地提高了管理者的經(jīng)營管理水平和經(jīng)營決策水平。
 
    二、醫(yī)院運(yùn)營中應(yīng)用管理會(huì)計(jì)實(shí)施全過程、全方位核算的效果 

    實(shí)施全過程、全方位的核算結(jié)合有效的分配機(jī)制，增強(qiáng)了全體職工的成本意識(shí)，提高了職工工作的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)了自覺地降低消耗和積極地控制成本，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益有了明顯的提高。全院1999年的收入結(jié)余率達(dá)到8.2%；成本費(fèi)用結(jié)余率達(dá)到10.9%；2000年又分別提高到12.7%和14.4%。實(shí)施全過程、全方位核算的初始階段就取得了可喜的成果。以下略舉幾例說明: 

     1.挖潛、節(jié)流，提高經(jīng)濟(jì)效益。我院外科通過成本核算了解到，如扣除外科門診收支結(jié)余數(shù)，外科各病區(qū)專業(yè)組都是在負(fù)經(jīng)營。為擺脫這種狀況，完成增收節(jié)支計(jì)劃目標(biāo)，外科采取了以下具體措施: 

    (1)建立科室內(nèi)部“效率優(yōu)先、兼顧公平”的分配激勵(lì)機(jī)制，將成本核算與各病區(qū)效益結(jié)合起來從而提高了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。
 
    (2)建立“經(jīng)濟(jì)狀況”分析制度，將外科各病區(qū)每月成本核算情況進(jìn)行縱向及橫向分析，找出當(dāng)月收支結(jié)余數(shù)變化的原因。 

    (3)建立特殊耗材使用登記制度，由科護(hù)士長負(fù)責(zé)把關(guān)，對于多個(gè)病區(qū)可以共同使用的材料不再重復(fù)領(lǐng)用，提高利用率。 

    (4)強(qiáng)化“設(shè)備出效益”的意識(shí)。如在分科組成本核算前，使用腹腔鏡進(jìn)行膽囊手術(shù)月均約10例；分科組成本核算后，2000年月均達(dá)到了20例，最高一月完成43例。此外乳腺紅外線掃描儀、體外振波碎石儀、膀脫鏡等醫(yī)療儀器設(shè)備的使用率都有明顯提高。充分使用醫(yī)療儀器不僅能提高醫(yī)療的診斷、治療水平，又能提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入、充分發(fā)揮儀器的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。 

    2.優(yōu)化設(shè)施，擴(kuò)大療源。血透室在沒有進(jìn)行成本核算前，內(nèi)科總以為其所屬的部門個(gè)個(gè)都是創(chuàng)收單位。進(jìn)行全面成本核算后，了解到血透室月均虧損近2萬元，分析其主要原因是業(yè)務(wù)量不足，而支出較多的項(xiàng)目則是設(shè)備的折舊費(fèi)和維修費(fèi)。1999年12月份開始建立獨(dú)立核算并與效益分配掛鉤后，提出了改進(jìn)方案，采取了有效措施，擺脫了經(jīng)營虧損，2000年度月均結(jié)余約4萬元。 

    (1)提高血透機(jī)使用效率的根本措施是擴(kuò)大療源。為提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平以吸引更多的病人，醫(yī)院投人資金改善血透室的醫(yī)療環(huán)境，使病人感到舒適;為病人解決了透析治療時(shí)間較長的午餐問題;對病人的病情進(jìn)行跟蹤了解，解決病人在日常生活中遇到的情況等。很快療源擴(kuò)大了，收入有了明顯上升。
 
    (2)血透室機(jī)器設(shè)備的維修費(fèi)用較大，為減低維修費(fèi)用支出，血透室特別聘請了專業(yè)技術(shù)人員落實(shí)了機(jī)器設(shè)備的日常維護(hù)工作，基本上消除了設(shè)備因故障停止使用進(jìn)行大修的情況。 

    3.控制消耗，降低成本?？谇豢圃诔杀竞怂闩c效益掛鉤以前，由于管理不嚴(yán)，衛(wèi)生材料消耗占全部費(fèi)用支出的比重達(dá)四分之一。分析原因，主要是一次性材料的消耗量不能有效控制，浪費(fèi)嚴(yán)重。采取收入與效益掛鉤措施后，嚴(yán)格控制了一次性醫(yī)用材料的領(lǐng)用，并與作業(yè)人員的效益掛鉤。2000年在業(yè)務(wù)量增加的前提下，衛(wèi)生材料消耗支出從月均31783元下降到月均19565元，減少消耗38.4%，可比成本下降14.9%。 

    三、醫(yī)院運(yùn)營中應(yīng)用管理會(huì)計(jì)開展全過程、全方位核算的體會(huì) 

    1.在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院財(cái)會(huì)人員首先應(yīng)更新思想觀念，即不僅要認(rèn)真做好“報(bào)帳型”的會(huì)計(jì)工作，還必須努力學(xué)習(xí)做好"經(jīng)營型"的會(huì)計(jì)工作，把管理會(huì)計(jì)融匯于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)之中，不斷提高財(cái)務(wù)管理水平，以適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。醫(yī)院要在醫(yī)療體制改革中求生存、謀發(fā)展，應(yīng)用和推廣管理會(huì)計(jì)，開展全過程、全方位核算是醫(yī)院經(jīng)營管理的戰(zhàn)略性問題。 

    2.會(huì)計(jì)作為一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，主要是通過它特有的對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全過程、全方位的核算和監(jiān)控的職能，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理、促進(jìn)增收節(jié)支、提高經(jīng)濟(jì)效益。人們對于增收節(jié)支、提高經(jīng)濟(jì)效益潛力的認(rèn)識(shí)，是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步不斷發(fā)展的，這就要求會(huì)計(jì)工作必須適應(yīng)這種發(fā)展，不斷改革創(chuàng)新，拓寬工作內(nèi)容和工作領(lǐng)域。充分利用現(xiàn)代科學(xué)手段，引導(dǎo)人們?nèi)ネ诰蛞磺锌赡芡诰虻臐撃埽〉米畲蟮慕?jīng)濟(jì)效益。 

    3.為了充分發(fā)揮會(huì)計(jì)在強(qiáng)化管理、提高效益、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的作用，必須把會(huì)計(jì)核算的職能從事后向事前、事中延伸，把會(huì)計(jì)核算的觀念和必要的計(jì)算向財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以外的各部門、各層次擴(kuò)展，使之貫穿于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程、全方位。根據(jù)自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選定若干環(huán)節(jié)，采用適當(dāng)方法，對投入和耗費(fèi)，進(jìn)行周密的預(yù)測分析、預(yù)算編審和嚴(yán)格的預(yù)算控制。會(huì)計(jì)從事后核算為主轉(zhuǎn)變到對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全過程、全方位的核算，既是會(huì)計(jì)工作內(nèi)容、形式、方法等的轉(zhuǎn)變，也是一種思想觀念的轉(zhuǎn)變，而且思想觀念的轉(zhuǎn)變起著決定的作用。 

    4.為了適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，在宏觀經(jīng)濟(jì)政策發(fā)生重大變化的外環(huán)境下，醫(yī)院只能通過提高醫(yī)療質(zhì)量，走內(nèi)涵效益型發(fā)展之路，經(jīng)濟(jì)管理與部門、科組核算只能加強(qiáng)，不能削弱。為了穩(wěn)定持續(xù)健康地發(fā)展，促使醫(yī)院減少消耗、降低成本、提高效益，應(yīng)將目前各個(gè)醫(yī)院自發(fā)性的、分散的、不規(guī)范的經(jīng)營行為與核算辦法，引導(dǎo)到有領(lǐng)導(dǎo)、有組織、有秩序的軌道上來。在調(diào)查研究基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)各地行之有效的管理辦法與核算體系，制定出包括核算機(jī)構(gòu)、核算形式、核算范圍、核算內(nèi)容、核算對象、核算方法、效益分配等在內(nèi)的成本核算體系，使其有章可循，并能健康有序地發(fā)展。